El Texto Mundial de MIP El Texto Mundial de MIP Universidad de Minnesota


Control de Vectores de la Malaria en África y Asia

C.F.Curtis
Escuela de Higiene & Medicina Tropical de Londres, R.U.
dirección para contacto: e-mail: c.curtis@lshtm.ac.uk

traducción al castellano por el Dr. Rafael E. Cancelado
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La malaria es por mucho la enfermedad más importante transmitida por mosquitos (Gilles y Warrell, 1993). Los últimos estimados de la O.M.S. son de que hay de 300-500 millones de casos de malaria clínica por año, con 1.4-2.6 millones de muertes, principalmente entre niños africanos. Por tanto, la malaria es la principal causa de mortalidad infantil y es la única enfermedad parasitaria con un insecto vector comparable en impacto con las enfermedades transmisibles que causan el mayor número de muertes: diarrea, infecciones respiratorias agudas, tuberculosis y SIDA.
Figura 1. Adulto de Anopheles gambiae
picando un brazo humano.

 

Hay drogas efectivas contra la malaria, pero la O.M.S. enfatiza el diagnóstico temprano y el tratamiento rápido de la malaria. Sin embargo, hay problemas importantes de resistencia a las drogas, particularmente a la cloroquinina, la cual ha sido el principal sostén del tratamiento contra la malaria, especialmente en África, por su bajo costo y porque está relativamente libre de efectos colaterales.

Hay mucho interés en el desarrollo de vacunas contra la malaria, pero la única que ha sido probada extensamente en el campo tiene un grado limitado de protección (Alonso et al., 1994).

Entre los años 1940 y 1960 la erradicación de la malaria se logró en los EEUU, la URSS, el sur de Europa y la mayor parte de las islas de Caribe principalmente mediante el control del vector. También se hizo mucho progreso en el subcontinente de la India y partes de América del sur. Hoy, en los años 1990 el énfasis de nuevo se debe poner en el control del vector.

Todos los vectores de la malaria humana pertenecen al género Anopheles cuyos adultos (Figura 1) se reconocen por su postura de "cola en el aire", alas como empedradas en la mayoría de las especies tropicales y los largos pares de palpos al lado de la proboscis en la hembra.

Figura 2. Larva de Anopheles.

Como en otros mosquitos, solo las hembras pican y ellas usan las proteínas de cada chupada de sangre para producir un lote de huevos. Éstos son  puestos en agua relativamente limpia, como marjales, charcos, agua de riego, etc. A diferencia de otras larvas de mosquito, las del Anopheles flotan paralelas a la superficie del agua (Figura 2). Ellas se desarrollan pasando por 4 ínstares larvales hasta llegar a un estado pupal, de corta vida, que tiene movilidad. Todo el proceso, desde el huevo hasta que el adulto emerge de la pupa, toma solo un poco más de una semana, a temperaturas tropicales.

Figura 3. Oocitos de Plasmodium en la pared externa del estómago medio de un mosquito.

Poco después de la emergencia los adultos se aparean y la hembra sale en busca de su primera comida de sangre. Si ésta contiene gametocitos de los parásitos de la malaria (los cuales pertenecen al género Plasmodium), los gametos machos y hembras del parásito son fertilizados en el estómago del mosquito, los zigotos se desarrollan en la pared externa del estómago medio (Figura 3) y en los oocitos se desarrollan esporozoitos, en un período de unos 12 días, antes de establecerse en las glándulas salivales del mosquito. Durante las siguientes comidas de sangre la inyección de saliva en el hospedero lleva esos esporozoitos, lo cual puede establecer una nueva infección de malaria en el hospedero. Lo esperado es que durante los aproximadamente 12 días requeridos para el desarrollo de los esporozoitos, un miembro de la población anofelina, la cual, en condiciones tropicales, es principalmente de hembras, si es que sobrevive, visite de nuevo casas de habitación unas 3 o 4 veces para tomar más comidas de sangre y de esta manera reiniciar nuevos ciclos de desarrollo de huevos. Si se puede matar al mosquito en cualquiera de esas 3 o 4 visitas a las casas nunca podrá desarrollar esporozoitos y convertirse en un vector de la enfermedad. Este factor es clave y es el que más contribuye al éxito en los programas de control de la malaria pues cada visita de los mosquitos a las casas aumenta el peligro. El control de las larvas también contribuye algo en los programas de control de los vectores, especialmente donde los sitios larvales son limitados en extensión y son definibles – por ejemplo pozos y tanques de agua en las áreas urbanas de la India. En las áreas rurales en los trópicos húmedos Anopheles puede reproducirse hasta en las hendiduras de las huellas de los pies y por eso el control de larvas es una empresa imposible.

Figura 4. Un hombre asperjando en una casa.

El principal método de atacar mosquitos adultos en las casas es asperjando dentro de ellas las superficies de las paredes techos o cielos rasos con un insecticida residual (Figura 4). Esto requiere un equipo de asperjadores entrenados y equipados con asperjadores de bombas manuales. Los equipos deben ser llevados a las aldeas donde se los necesita, con un adecuado suministro de insecticida. La razón de asperjar en las casas es que los mosquitos descansarán sobre el insecticida depositado antes de picar y permanecerán allí durante un tiempo suficiente para que se impregnen con una dosis letal.

El insecticida de uso más amplio para asperjar en las casas ha sido el DDT, el cual continuó siendo recomendado para este propósito mucho después de haber sido prohibido para uso agrícola en los EEUU y muchos otros países. Se lo ha recomendado por lo barato que es por unidad de peso y por su duración, lo cual permite que los programas se basen en aspersiones dos veces por año, o solo una en áreas con una sola estación corta de mosquitos. Se considera que los argumentos sobre la acumulación del DDT en las cadenas alimenticias cuando se asperja a cultivos no es aplicable al DDT asperjado en las casas. Sin embargo, desafortunadamente en países de bajos ingresos es casi imposible impedir el desvío de pesticidas destinados al control de la malaria hacia los agricultores. Los residuos de insecticidas que resultan en los cultivos a niveles inaceptables para la exportación han sido un factor importante para la prohibición reciente del DDT para control de la malaria en varios países tropicales (Curtis, 1994). Algunos de los reclamos en los años 1960 y 70 sobre supuestos efectos del DDT en la salud humana sin lugar a dudas eran sin fundamento. Repetidamente se han reportado residuos de DDT en la leche materna, pero generalmente se los atribuye a consumos anteriores de alimentos contaminados. Sin embargo, en Sur África hay evidencia reciente (citada por Curtis, 1994) de que, en áreas donde el DDT se usa contra la malaria, la leche maternal contiene residuos mucho más altos que en otras áreas y en las primeras áreas la leche materna consumida por los infantes alimentados de pecho excedería en mucho el Consumo Diario Permisible (lo cual es definido por la OMS y la FAO en base al consumo de toda la vida y por tanto no está relacionado con el consumo de leche materna por el bebé). También hay alguna evidencia (citada por Curtis, 1994) de anormalidades neurológicas en bebés que consumieron residuos relativamente altos de DDT en su leche.

El DDT ya ha sido reemplazado por insecticidas organofosfatos o carbamatos tales como malathión o bendiocarb donde se ha detectado resistencia al DDT, por ejemplo en Sri Lanka, partes de la India, Pakistán, Turquía y América central. Sin embargo, estos compuestos son considerablemente más costosos que el uso de DDT, y el malathión no persiste bien en paredes de barro.

Piretroides tales como deltametrina y lambdacihalotrina son efectivos a dosis mucho más bajas que el DDT (como 25 mg/metro cuadrado comparado con 2 g/metro cuadrado). Aunque son más costosos por unidad de peso, estos piretroides no son mucho más costosos por casa protegida por año (Curtis, 1994). También son mucho más aceptables por los habitantes de las casas porque no dejan residuos visibles sobre las paredes y porque también matan otras plagas indeseables tales como las cucarachas. Por esa razón la cantidad de gente que no permite aplicar tratamientos en sus casas es mucho menor con los piretroides que con el DDT y por tanto, hay mucha más probabilidad de lograr el nivel de cubrimiento hasta el cual se debe bajar la población de mosquitos para interrumpir su capacidad vectorial.

Al contrario de lo que se temía, con base en la experiencia con otros insectos como la mosca casera, los genes de resistencia al DDT en Anopheles generalmente no dan resistencia cruzada a los piretroides. Se ha seleccionado resistencia a los piretroides en unas pocas poblaciones de Anopheles pero hasta el momento no ha habido problemas importantes en el campo. De manera similar al DDT, los piretroides tienden a irritar a los mosquitos de modo que no permanecen sobre los depósitos por mucho tiempo. Sin embrago, los piretroides paralizan el sistema nervioso tan rápido que solo se necesita el contacto por unos minutos para matarlos, mientras que con el DDT se requiere un contacto mucho más largo y los mosquitos pueden escapar sin recibir una dosis letal. Por estas razones, cuando se hacen comparaciones en África y Asia sobre el control de vectores de la malaria, el resultado es que generalmente se ha obtenido mucho mejor control con los piretroides que con el DDT.

Una aplicación de los piretroides que está creciendo en popularidad es impregnar con los piretroides los mosquiteros de malla que protegen las camas (Curtis, 1991). Durante mucho tiempo los mosquiteros han sido apreciados como protección mosquitos que pican por la noche incluyendo los vectores de la malaria. Sin embargo, a menudo las mallas se rasgan o son mal colocadas de tal modo que los mosquitos pueden entrar o picar a través de ellas. El motivo inicial para impregnarlas con un insecticida que fuera seguro en contacto con los humanos, era añadir una barrera química a las imperfectas barreras físicas que ofrecen las mallas. Estudios realizados en cabañas experimentales han demostrado que impregnar las mallas con piretroides hace que funcionen mucho mejor para la prevención de una persona que duerme que lo que logran las mallas sin tratar. Aparentemente esto es el resultado de que las mallas tratadas matan o irritan y alejan los mosquitos antes que ellos hayan encontrado un hueco en ellas y puedan entrar.

Un argumento adicional para tratar los mosquiteros es que son un sitio racional sobre el cual colocar un insecticida residual ya que los mosquitos son atraídos hacia ellos por el dióxido de carbono y el olor del cuerpo emitido por la persona que duerme. De este modo la malla funciona como una trampa con sebo. En comparación con la aspersión de una casa de familia, la cantidad de insecticida que se necesita para tratar las mallas es mucho menor y las mallas sintéticas son un substrato más favorable para un insecticida residual de lo que lo es una pared de barro. Más aún, los mosquiteros interceptan a los mosquitos en su búsqueda por un hospedero humano, mientras que la aspersión de las casas presupone que los mosquitos descansarán en la casa antes o después de alimentarse, lo cual no es el hábito de algunas especies de Anopheles, como A. dirus Peyton & Harrison. En la isla de Hainan, China, mosquiteros impregnados demostraron ser efectivos contra malaria severa debido a Plasmodium falciparum Welch, transmitida por A. dirus, cuando las aplicaciones con DDT no eran efectivas. Sorprendentemente, solo ahora hay una comparación directa entre un piretroide usado para asperjar una casa y para impregnar los mosquiteros.

Muchos de los argumentos usados para impregnar los mosquiteros de las camas se aplican también a impregnar cortinas o mallas de ventanas, puertas y aleros. Este último método puede tener las siguientes ventajas:

(i) tratar solo pequeñas áreas de tejido;

(ii) posibilidad de usar insecticidas más tóxicos que serían inaceptables para contacto íntimo con la gente en sus camas;

(iii) protección de personas cuando están dentro de la casa, pero antes de irse a la cama.

Por otra parte, en casas rurales tropicales es difícil colocar mallas (especialmente mallas en los aleros que generalmente son de hierro galvanizado) de modo que se tenga una barrera tan efectiva contra la entrada de los mosquitos como la que ofrece un mosquitero. También los mosquiteros pueden ser fácilmente llevados por los viajeros o nómadas y pueden ser usados sobre camas o colchones en el piso en exteriores, como sucede con la gente en países muy calientes.

En el programa más grande del mundo de tratamiento de mosquiteros, que es el de la provincia de Sichuan, en China, anualmente han sido tratados hasta 2.25 millones de mosquiteros asperjándolos con deltametrina (Chen et al., 1995). Esto ha estado asociado con una notable reducción en el ya relativamente bajo nivel de malaria debido a P. vivax (Grassi & Feletti) que es la menos seria de las dos principales especies que causan la malaria en humanos.

Figura 5. Mujer en una aldea de Tanzania remojando mosquiteros en una emulsión de piretroide después de haber estado en uso durante 6 meses.

En la mayoría de los demás proyectos, los mosquiteros son impregnados sumergiéndolos en una emulsión de un piretroide (Figura 5), secándolos y volviéndolos a colgar. Esto debe hacerse cada 6-12 meses, o con más frecuencia si las mallas se lavan con frecuencia. El método de inmersión es muy simple y no requiere bombas de aspersión u operarios entrenados como es necesario para el programa de aspersión de casas. Por eso, en Gambia (África Occidental) se ha iniciado un Programa Nacional de Impregnación de Mosquiteros con base en los esfuerzos de los trabajadores de salud de los poblados. El monitoreo de los resultados del primer año en una muestra de los poblados mostró una reducción del 25% en mortalidad infantil por todas las causas (D'Allessandro et al., 1995). Hay ensayos en progreso en otros tres países africanos para determinar si se puede repetir este resultado. Sin embargo, sigue en pie la pregunta de si esta u otra forma de control de los vectores trabajará de una manera adecuada o sostenible en el corazón de la malaria de África tropical donde las ratas de transmisión son mucho mayores que en Gambia y donde grandes reducciones en las ratas de picaduras infectivas aún pueden dejar la población "saturada" con malaria y donde la inmunidad adquirida de manera natural se puede esperar que se disipe y contrarreste cualquier beneficio logrado con el control de vectores. En tales áreas pueden ser necesarios la integración del control de vectores con las esperada vacuna para un progreso real – la vacuna debería enfocarse a reemplazar la inmunidad adquirida de la manera difícil: mediante los ataques de malaria, y el control del vector debe dirigirse a reducir el nivel de transmisión a un nivel con el cual se pueda enfrentar la vacuna.

Causa preocupación el uso a gran escala de redes impregnadas de piretroides ya que podría haber una selección de resistencia a piretroides de clase fisiológica o que pudiera cambiar el comportamiento del mosquito de modo que pique afuera de las casas antes que la gente entre para ir a la cama. Hasta ahora ha habido uno o dos reportes de esa clase, pero los proyectos de China que son grandes y sostenidos no parecen haber tenido tales problemas.

Donde la reproducción de Anopheles es definible y suficientemente limitada en extensión, el control de larvas puede hacer una significativa contribución en el control de la malaria. Sin embargo, se debe reconocer que solo funciona al reducir la densidad de poblaciones locales del vector y no reduciendo sus probabilidades de supervivencia hasta la peligrosa edad en la cual pueden portar esporozoitos. Más aún, el efecto del control localizado de larvas es fácilmente echado a pique por la inmigración de mosquitos desde fuera del área de control. Por tanto, se debe encontrar un alto porcentaje de todos los sitios productivos de apareamiento dentro del rango de vuelo de la comunidad que se intenta proteger y debe ser manejado de manera efectiva. Es posible manejarlos de varias maneras (ver Curtis, 1991):

(i) Los sitios pueden ser drenados o llenados de modo que sean eliminados de manera permanente como sitios de reproducción. Este enfoque ha sido aplicado en áreas industrializadas de la India (Dua et al., 1988).

(ii) La reproducción en tanques de agua se puede evitar poniéndoles mallas – esto es legalmente obligatorio en Bombay, India.

(iii) Los riegos agrícolas pueden realizarse de tal manera y de acuerdo con programas intermitentes cuidadosamente regulados de modo que los campos queden secos una vez a la semana y por tanto no se puedan completar los ciclos de vida de las larvas.

(iv) El insecticida organofosfato temefós (Abate®) se puede aplicar. Esto se puede hacer de manera segura aún con agua potable y solo hay unos pocos sitios en el mundo donde mosquitos Anopheles son resistentes a él.

(v) Los sitios de reproducción pueden ser provistos de peces larvívoros. Hasta cierto punto estos peces se multiplican solos, pero es necesario revisar los sitios provistos a ciertos intervalos para verificar si los peces han muerto y si se necesita proveerlos de nuevo trayéndolos de un establecimiento de cría. En algunas partes de Asia, la carpa del pasto (Ctenopharyngodon idella) ha sido usada en campos de arroz; esto brinda una cosecha de pescado comestible a la vez que hay control de mosquitos y una mejora en los rendimientos del arroz.

(vi) La toxina bacterial de Bacillus thuringiensis israelensis (Bti) se puede asperjar en los sitios de reproducción como agente de control de larvas de mosquitos altamente específico. Esto se usa extensamente contra larvas de mosquitos que son considerados molestos en Alemania y en los EEUU. Desafortunadamente la toxina no se reproduce ni dura mucho tiempo en los sitios de reproducción natural y la repetición de los tratamientos puede no ser costeable en la mayoría de los países de bajos ingresos donde existen problemas de malaria.

Entre los biólogos, incluyendo los biólogos moleculares, hay considerable interés en la idea de volver las poblaciones de mosquitos en genéticamente inofensivas mediante la introducción de genes que los hagan no susceptibles a Plasmodium (Collins y Paskewitz, 1994) o desviarlos de la fuerte atracción que tienen por picar a los humanos (como es el caso del más peligroso vector de la malaria A.gambiae Giles en Africa) a que piquen animales. Ya se han seleccionado algunas cepas que no son susceptibles a Plasmodium, y A. gambiae tiene una especie hermana, A. quadriannulatus (Theobald), con la cual puede entrecruzarse en el laboratorio, esta última solo pica animales y por tanto no es un vector de malaria para humanos.

El problema real con estos conceptos no es tanto la producción de cepas inofensivas, sino la propagación extensa de sus genes dado que el capital que debe gastarse en laboratorios de reproducción de los insectos para permitir la liberación en masa, posiblemente se gaste más bien para proteger productos de pan coger, tales como proteger el ganado de la mosca del gusano tornillo (Cochliomyia hominovorax), mientras que la protección de los niños de áreas rurales pobres no es vista como una actividad económicamente rentable por quienes controlan el poder político y económico en el mundo. Entonces, si se van a diseminar genes deseables en poblaciones de Anopheles, habrá que desarrollar sistemas genéticos que hagan que los genes se diseminen de manera confiable a partir de pequeños "semilleros" de poblaciones silvestres. Candidatos posibles para esto son los elementos que se pueden transponer o el simbionte intracelular Wolbachia.

La idea de crear genes para Anopheles inofensivos ha atraído mucha atención de biólogos basados en laboratorios y esto es bienvenido. Sin embargo, es importante que este trabajo no desvíe recursos del desarrollo adicional y la aplicación de métodos que ya han mostrado su efectividad para salvar vidas ahora, especialmente la extensión de los beneficios de mosquiteros impregnados a los cientos de millones que están en riesgo de contraer malaria.

Referencias:

Alonso, P., Smith, T., Armstrong Schellenberg, J.R.M., Masanja, H., Mwankusye, S., Urassa, H., Bastos de Azevedo, I., Chongela, J., Kobero, S., Menendez, C., Hurt, N., Thomas, M.C., Lyimo, E., Weiss, N.A., Hayes, R., Kitua, A.Y., Lopez, M.C., Kilama, W.L., Teuscher, T. & Tanner, M. (1994) Randomized trial of efficacy of SPf66 vaccine against Plasmodium falciparum malaria in children in southern Tanzania. Lancet 344, 1175-1181.

Chen Hualiu, Yang Wen, Kang Wuanmin & Liu Chongyi (1995) Large scale spraying of bednets to control mosquito vectors and malaria in Sichuan, China. Bulletin of the World Health Organization 73, 321-328.

Collins, F.H. & Paskewitz, S.M. (1995) Malaria: current and future prospects for control. Annual Review of Entomology 40, 195-219.

Curtis, C.F. ed. (1991) Control of Disease Vectors in the Community. Wolfe, London.

Curtis, C.F. (1994) Should DDT continue to be recommended for malaria vector control? Medical & Veterinary Entomology 8, 107-112.

Dua, V.K., Sharma, V.P. & Sharma, S.K. (1988) Bio-environmental control of malaria in an industrial complex at Hardwar (U.P.), India. Journal of the American Mosquito Association 4, 426-430.

D'Alessandro, U., Olaleye, B.O., McGuire, W., Langerock, P., Bennett, S., Aikins, M.K., Thomson, M.C., Cham, B.A. & Greenwood, B.M. (1995) Mortality and morbidity from malaria in Gambian children after introduction of an impregnated bednet program. Lancet 345, 479-483.

Gilles, H.M. y Warrell, D.A. (1993) Bruce-Chwatt's Essential Malariology, 3a edición, Edward Arnold, Londres.

Para información adicional sobre malaria vea los siguientes sitios WWW:

Biology of Plasmodium Parasites and Anopheles Mosquitos

CDC Malaria Prevention Guidelines

World Health Organization Division of Control of Tropical Diseases, Malaria

Malaria: A Deadly Disease

The History of Malaria [Historia de la Malaria]

Malaria and Insecticide-treated bednets: Commonly Asked Questions [Malaria y mosquiteros tratados con insecticidas: Preguntas que se Hacen con Frecuencia]

The Battle Against Malaria: Dramatic Research Results [La Batalla Contra la Malaria: Dramáticos Resultados de Investigación]

Statistics on Malaria [Estadísticas sobre la Malaria]

Malaria and Bednets [Malaria y Mosquiteros]

Malaria and IDRC [Malaria e IDRC]


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Última modificación: miércoles 14 de febrero de 1996,
traducción al castellano lunes, 15 diciembre, 2003
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